Autoevaluación EII ¿Dolor de panza y diarrea? El diagnóstico temprano de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal puede cambiar tu vida. Respondé un breve cuestionario para dar el primer paso y saber si podrías estar viviendo con esta enfermedad. De acuerdo a tus síntomas, recibirás guía gratuita de pacientes y médicos para buscar la causa de tus síntomas. Formulario de Autoevaluación ¿Tenés síntomas que podrían indicar una Enfermedad Inflamatoria Intestinal? Este cuestionario tiene como objetivo detectar posibles síntomas compatibles con una Enfermedad Inflamatoria Intestinal, como Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn. La información recopilada será utilizada exclusivamente por la Asociación de Especialistas en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva de Costa Rica y la Asociación con CUCI y Crohn de Costa Rica para fines informativos, de acompañamiento, y para brindarle orientación gratuita sobre cómo acceder a un diagnóstico médico oportuno, si así lo desea. Este formulario no sustituye una valoración médica profesional. Si sus síntomas persisten o empeoran, le recomendamos acudir al centro de salud más cercano. Por favor respondé “Sí” o “No” a las siguientes preguntas. Una vez completado, se sumará un puntaje que indicará la probabilidad de padecer una Enfermedad Inflamatoria Intestinal y si se recomienda una evaluación médica adicional. Información Personal Nombre Completo * Provincia San JoséAlajuelaCartagoGuanacasteHerediaLimónPuntarenas Cédula (solo números sin espacios) * Fecha de Nacimiento Correo Electrónico * Teléfono (solo números sin espacios) * Preguntas Sobre Síntomas 1. ¿Presentás dolor abdominal al menos 3 veces por semana durante al menos 4 semanas? * Sí No 2. ¿Tenés más de 3 deposiciones diarias con diarrea durante 7 días consecutivos? * Sí No 3. ¿Sufrís de diarrea nocturna o se despierta por dolor abdominal o diarrea durante la noche? * Sí No 4. ¿Has tenido presencia de sangre en las heces? * Sí No 5. ¿Has notado moco en las heces por más de 4 semanas? * Sí No 6. ¿Has perdido más del 5% de su peso corporal habitual en los últimos 3 meses? * Sí No 7. ¿Has tenido fiebre leve (sin causa conocida) en los últimos 3 meses? * Sí No 8. ¿Te has sentido fatigado(a) durante las últimas 4 semanas? * Sí No 9. ¿Has tenido una fístula perianal compleja o un absceso perianal? * Sí No 10. ¿Tenés un familiar de primer grado (padre, madre, hermano/a, hijo/a) diagnosticado con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn o colitis ulcerosa)? * Sí No 11. ¿Presentás dolor abdominal crónico (más de 3 meses)? * Sí No 12. ¿Has notado dolor abdominal entre 30 y 45 minutos después de comer? * Sí No 13. ¿Has experimentado urgencia rectal recientemente? * Sí No Red Flag Score Tratamiento de datos personales En cumplimiento con la Ley N.º 8968 de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales, le informamos que: Los datos personales solicitados serán tratados de forma confidencial y únicamente con fines relacionados al acompañamiento de pacientes con sospecha de EII. No se compartirán con terceros sin su consentimiento expreso. Usted tiene derecho a acceder, modificar o eliminar su información en cualquier momento, solicitándolo al correo: [email protected] Consentimiento Consentimiento Políticia de Privacidad * Declaro que he leído y comprendido la información anterior y acepto voluntariamente que mis datos sean recopilados y tratados por la Asociación de Pacientes con CUCI y Crohn de Costa Rica conforme a lo indicado. Consentimiento de Contacto * Autorizo que un profesional de la organización se comunique conmigo por WhatsApp, llamada o correo electrónico para brindarme acompañamiento y orientación gratuita sobre mis síntomas y posibles pasos a seguir. Resultado Enviar If you are human, leave this field blank.
